イエス・インターネット 申込書(ひまわり会員用)

<ダイヤルアップIP接続サービス>

以下に必要事項をすべてご記入の上、郵送またはFAXでお申し込みください。
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   私は「Yes Internet Service会員規約」を承諾の上で申し込みます。
1.申込日付         20___年 ___月 ___日  
2.お申し込みの会員種別 
                          ひまわり会員 ( アナログ・ISDN )  

    お申し込み時に、身体障害者手帳のコピーを提出ください。
3.お名前(漢字)    姓 _______________ 名______________

4.お名前(ローマ字)   _______________  ______________

5.生年月日/性別  19___年 ___月 ___日  / 1.男性   2.女性  

6.電話番号  ___________  FAX番号  ____________

7.郵便番号 〒_____  ご住所 _____________________

8.学校名 _______________  学年 _________

9.ご希望のID:
        当社への接続時のログイン名とメールアドレスになります。 
      お決めいただくのは「xxxxxxxx@yes.ne.jp」のxxxxxxxxの部分です。

      英語の小文字や数字で4文字以上、8文字以内です。
      (1文字目は英小文字を使用してください。-/./,_は使えません。)
        [ご注意] セキュリティーなどの関係で、当社で調整する場合があります。

       第1希望________第2希望________第3希望________

10.ご希望のパスワード
             _________  英語の小文字や数字で4文字以上、8文字以内です。 

11.ご使のPC:___________________

12.ご紹介者名:_______________

13.会員登録確認書の送付方法( 郵送、 FAX、メール:__________)

14.年間固定料金  

         ひまわり会員(アナログ):¥10,500.(初年度、税込み)

         ひまわり会員(ISDN):¥15,750.(初年度、税込み)

15.出張・初期設定サービス: 不要、申し込む(¥5,250.(税込み))

16.お支払い方法: 銀行振り込みまたは郵便振替でお願いします。

17.振り込み先:

     ・近畿大阪銀行  尼崎支店  普通  364238(有)ワイ・イー・エス

     ・郵便振替 00920−0−139330(有)ワイ・イー・エス

       振り込み料は、お客様でご負担ください。

         [お申し込み先]
                〒660−0893
              尼崎市西難波町2−23−9  (有)ワイ・イー・エス
                    イエス・インターネット・サービス 事務局
              TEL 06-6414-3464    FAX 06−6414−3465

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